Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh vượt tuyến

Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh vượt tuyến vẫn được quỹ bảo hiểm y tế chi trả. Vậy mức chi trả hiện nay được quy định ra sao?

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt tuyến là trường hợp đến khám chữa bệnh tại cơ sở y tế là tuyến trên của cơ sở y tế ban đầu đã đăng ký.

Ví dụ: Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế là bệnh viện A thuộc tuyến huyện nhưng bạn thực hiện khám chữa bệnh tại bệnh viện B thuộc thuộc tuyến tỉnh thì trường hợp này là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt tuyến.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được chia thành hai trường hợp: Chủ thẻ tự khám vượt tuyến và cơ sở khám chữa bệnh đã đăng ký chỉ định chuyển lên tuyến trên.

Tự khám vượt tuyến

Căn cứ Khoản 15, Điều 1, Luật 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung Luật bảo hiểm y tế, trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú, áp dụng đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước.
• Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Chuyển tuyến điều trị theo chỉ định của cơ sở y tế

Việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quy định tại Điều 5, Thông tư 14/2014/TT-BYT. Theo đó, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh đó.

Mức hưởng với trường hợp chuyển tuyến điều trị theo chỉ định của cơ sở y tế khám chữa bệnh ban đầu được quy định trong Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

1. Chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh cho các đối tượng sau:

• Quân nhân, bao gồm: Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; Hạ sĩ quan, binh sĩ đang tại ngũ.
• Công an nhân dân, bao gồm: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; Hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong lực lượng công an nhân dân; Học viện công an nhân dân hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách nhà nước.
• Người làm công tác cơ yếu, bao gồm: Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại Ban Cơ yếu Chính phủ; Học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách nhà nước theo chế độ, chính sách như đối với học viên Quân đội; Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại tổ chức cơ yếu thuộc các Bộ, ngành, địa phương.

(Được sửa đổi bởi Nghị định 70/2015/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế Quân đội Công an nhân dân người làm cơ yếu)

Ngoài ra, các đối tượng sau cũng được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh vượt tuyến theo đúng quy định:

• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh
• Trẻ em dưới 6 tuổi
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng
• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo
• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ

Đăng ký ngay để được tư vấn bảo hiểm miễn phí

2. Chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

3. Chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

4. Chi trả 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng là:

• Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
• Thân nhân của người có công với cách mạng
• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

5. Chi trả 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Như vậy, mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh vượt tuyến từ 40 - 100% chi phí khám chữa bệnh (áp dụng với từng trường hợp và từng đối tượng). Bên cạnh việc mua bảo hiểm y tế, bạn cũng nên tìm kiếm một giải pháp chăm sóc sức khỏe toàn diện bằng cách tham gia một gói bảo hiểm sức khỏe để được thăm khám tại các cơ sở y tế tốt nhất mà không phải áp lực về vấn đề tài chính.

Xem thêm: Thông tin quyền lợi bảo lãnh viện phí | Manulife