Liệu tham gia bảo hiểm có được thanh toán hóa đơn y tế khi nằm viện?

Mỗi lần phải nằm viện là mỗi lần người bệnh thêm đau đầu vì càng nằm dài chi phí càng tăng cao. Nhiều người thắc mắc, liệu tham gia bảo hiểm có được thanh toán hóa đơn khi nằm viện?

Ai cũng mong muốn mình có một sức khỏe tốt, không phải bước chân vào bệnh viện. Việc khám bệnh định kỳ (6 tháng hoặc 1 năm một lần) là nên được thực hiện để đảm bảo sức khỏe và có thể phát hiện ra bệnh một cách sớm nhất.

Thế nhưng, nếu không may mắc bệnh và phải nằm viện một vài ngày tới nằm viện kéo dài, việc phải có kinh tế vững để duy trì là điều cần thiết. Tuy vậy, nếu như bạn có tham gia bảo hiểm từ trước, viện phí của bạn sẽ được chi trả một phần nào đó, san sẻ gánh nặng tài chính với bạn.

Hiện nay, khách hàng tham gia một trong ba sản phẩm bảo hiểm y tế, bảo hiểm sức khỏe và bảo hiểm nhân thọ đều được thanh toán hóa đơn y tế nếu nằm viện. Nhưng mỗi loại hình bảo hiểm sẽ có mức thanh toán chi phí nằm viện khác nhau.

1. Bảo hiểm y tế Nhà nước

Đối với thẻ bảo hiểm y tế, bảo hiểm sẽ chi trả một phần chi phí khám chữa bệnh cho bạn khi bạn khám chữa bệnh có sử dụng thẻ. Cụ thể được quy định trong Luật Bảo hiểm y tế và Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH như sau:

- Mức hưởng bảo hiểm y tế: (Điều 22, chương IV, Luật Bảo hiểm y tế 2014):

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 2, 9 và 17 Điều 12 của Luật này;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 13 và 14 Điều 12 của Luật này;

d) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Chính phủ quy định mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các trường hợp vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.

Đăng ký ngay để được tư vấn bảo hiểm miễn phí

- Các chi phí liên quan đến vật chất, giường nằm sẽ được chi trả (Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH):

1. Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

2. Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

a) Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.

b) Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày.

3. Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.

Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.

4. Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.

5. Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư số 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn.

Như vậy, nếu như không may mắc bệnh và có thẻ bảo hiểm y tế, khi bạn nằm viện, bạn sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ tùy vào từng đối tượng và đúng tuyến hay trái tuyến. 

2. Bảo hiểm sức khỏe và bảo hiểm nhân thọ

Cả hai loại hình bảo hiểm thương mại này đều hỗ trợ chi phí nằm viện. Các hạng mục được chi trả trong chi phí nằm viện được quy định riêng cho từng sản phẩm, thông thường là tiền giường, tiền phòng thường, tiền phòng chăm sóc đặc biệt, ăn uống, chăm sóc y tế… Một số sản phẩm cao cấp còn hỗ trợ chi phí trang thiết bị phẫu thuật, giường bệnh cho người nhà...

Chi phí nằm viện được công ty bảo hiểm chi trả theo chi phí thực tế, hoặc số tiền cố định hoặc toàn bộ chi phí nhưng không vượt quá giới hạn bảo hiểm tùy từng sản phẩm. Số lượng ngày nằm viện/năm được quy định cụ thể trong chi tiết sản phẩm, thông thường là 60 ngày/năm đối với bảo hiểm sức khỏe và 1000 ngày/năm với bảo hiểm nhân thọ.

Riêng với bảo hiểm nhân thọ bạn cần lưu ý, một số sản phẩm bảo hiểm nhân thọ chính sẽ có quyền lợi trợ cấp nằm viện được tính trên tỷ lệ phần trăm (%) số tiền bảo hiểm. Nhưng một số sản phẩm chính không có quyền lợi này mà khách hàng cần tham gia sản phẩm bổ trợ chăm sóc sức khỏe hoặc bảo hiểm trợ cấp y tế hàng năm. Quyền lợi nằm viện của sản phẩm bổ trợ cũng được chia theo từng chương trình từ cơ bản đến nâng cao để khách hàng dễ dàng lựa chọn theo nhu cầu và điều kiện tài chính.

Với quyền lợi nằm viện toàn diện và số tiền chi trả lớn, khách hàng có thể an tâm điều trị tại các cơ sở y tế chất lượng và không phải lo hạn chế hạng mục chi trả như bảo hiểm y tế.

Để nhận quyền lợi nằm viện bạn cần phải chuẩn bị chứng từ cần thiết như Đơn yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm, Giấy ra viện, Giấy xác nhận thời gian điều trị tại Khoa chăm sóc đặc biệt nếu có… để nộp cho công ty bảo hiểm.

Như vậy, với bảo hiểm y tế, bảo hiểm sức khỏe hay bảo hiểm nhân thọ bạn đều được thanh toán quyền lợi bảo hiểm khi nằm viện. Tuy nhiên mỗi loại hình có mức chi trả viện phí và điều kiện khác nhau, bạn nên tìm hiểu kỹ thông tin sản phẩm trước khi quyết tham gia để đảm bảo quyền lợi của mình.